niskaemisja.com

Wczesna diagnostyka chorób układu oddechowego jako narzędzie wspomagające profilaktykę

Mężczyzna, lat 40, zgłosił się do lekarza z powodu duszności wysiłkowej, której towarzyszy kaszel z odpluwaniem niewielkich ilości gęstej wydzieliny. Jak dotąd zdrowy, nigdy nie palił. Kobieta, lat 48, od pół roku występuje u niej poranny kaszel z odpluwaniem skąpej, śluzowej wydzieliny, bez duszności. W wywiadzie nadciśnienie tętnicze, poza tym zdrowa, nigdy nie paliła. Wywiad, badanie przedmiotowe oraz badania dodatkowe pozwoliły rozpoznanie u chorych przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), schorzenia występującego w Polsce u ok. 10% osób powyżej 40 r.ż. i będącego czwartą przyczyną zgonów[1].
 
[1] R. Rubinsztajn, Przewlekła obturacyjna choroba płuc, [w:] Standardy diagnostyczno-terapeutyczne w chorobach układu oddechowego – wskazówki praktyczne (red. R. Chazan), Wydawnictwo Medyczne alfa-medica press, Warszawa 2015, s. 39. 
Choroby układu oddechowego a zanieczyszczenie powietrza
POChP charakteryzuje się nieodwracalną obturacją dróg oddechowych na skutek nadmiernej reakcji zapalnej oskrzeli i płuc, w odpowiedzi na czynniki drażniące. Może to być dym tytoniowy, ale także zanieczyszczenie powietrza atmosferycznego pyłami i gazami, powstającymi w wyniku spalania ropy i węgla, czyli tzw. niską emisją.
Szczególnie szkodliwe działanie na układ oddechowy wykazują dwutlenek siarki (SO2), tlenki azotu (NOx) i ozon (O3). Bardzo niebezpieczny jest pył zawieszony (PM), będący mieszaniną aerozoli i drobnych cząstek stałych. Rozróżnia się dwie frakcje PM: cząsteczki drobne, tj. mniejsze niż 10 µm (PM10), oraz tzw. bardzo drobne, czyli mniejsze niż 2,5 µm (PM2,5). Badania epidemiologiczne pokazują, że nie ma bezpiecznego stężenia progowego dla PM, co oznacza, że każda ich ilość może wywołać negatywne skutki zdrowotne[1]. Ocena narażenia na PM2,5 w 32 krajach EEA w 2005 r. wykazała, że można mu przypisać 5 mln utraconych lat życia[2]. Szacuje się też, że zanieczyszczenie powietrza pyłem zawieszonym PM10 w 2008 roku było przyczyną ponad 13 tys. przedwczesnych zgonów[3].
Narażenie na gazy i pyły wiąże się z występowaniem nie tylko POChP, ale wielu ostrych (np. nawracających zapaleń oskrzeli) i chronicznych schorzeń układu oddechowego (np. astmy), a także z zaburzeniami rozwojowymi płuc u dzieci[4].
 
Diagnostyka chorób układu oddechowego
 
U podstaw chorób układu oddechowego leży stan zapalny, inicjowany w obrębie dróg oddechowych przez miejscowy stres oksydacyjny, indukowany lub nasilany przez działające drażniąco substancje, np. dym tytoniowy, gazy i pyły. Przewlekły stan zapalny prowadzi do obkurczenia dróg oddechowych oraz wzmożonego wydzielania śluzu, co objawia się kaszlem, wydzieliną, dusznością.
Poza badaniem podmiotowym i przedmiotowym, dla ustalenia rozpoznania niezbędne jest przeprowadzenie badań dodatkowych. Obejmują one badania czynnościowe, obrazowe, endoskopowe i gazometryczne (tab. 1).
 
Tab. 1. Najważniejsze badania stosowane w diagnostyce chorób układu oddechowego[5]
Badania czynnościowe Badania obrazowe Badania endoskopowe Badania gazometryczne
  • Spirometria
  • Pomiar szczytowego przepływu wydechowego (PEF) Pomiar objętości płuc
Pomiar pojemności dyfuzyjnej płuc
  • Pomiar podatności płuc
  • RTG
  • TK
  • USG
  • NMR
Bronchoskopia
Torakoskopia Mediastinoskopia
  • Gazometria krwi tętniczej
  • Pomiar wysycenia hemoglobiny krwi tętniczej tlenem za pomocą pulsoksymetru
  • Pomiar stężenia tlenu i dwutlenku węgla w końcowo-wydechowej próbce powietrza
  • Przezskórne pomiary ciśnienia parcjalnego tlenu i dwutlenku węgla
 
 
Badania czynnościowe: spirometria
 
Podstawowym badaniem czynnościowym jest spirometria, stosowana także w badaniach przesiewowych u osób z czynnikami ryzyka chorób układu oddechowego. W trakcie spirometrii dokonuje się pomiaru pojemności życiowej płuc oraz przepływu powietrza w drogach oddechowych (tab. 2).
 
Tab. 2. Parametry i wskaźniki badania spirometrycznego[6]
Parametry i wskaźniki
Powolna (SVC) i natężona (FVC) pojemność życiowa płuc (VC)
Natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (FEV1)
Wskaźnik Tiffeneau (FEV1%VC)
Szczytowy przepływ wydechowy (PEF)
Szczytowy przepływ wdechowy (PIF)
Maksymalny przepływ wydechowy (MEFx%FVC) oznaczony dla 75, 50 i 25% FVC
Maksymalny przepływ wdechowy (MIFx%FVC) oznaczony dla 75, 50 i 25% FVC
Maksymalny uśredniony przepływ wdechowy (MMEF,MEF25-75%)
Natężony przepływ wydechowy w punkcie odpowiadającym x% wydmuchanej FVC (FVC-FEFx%FVC)
 
Interpretacja wyników ma na celu ustalenie czy są one prawidłowe, a jeśli nie, to jaki stwierdza się typ nieprawidłowości. Możliwe są cztery: obturacja z prawidłową VC, obturacja ze zmniejszoną VC, bez cech obturacji ze zmniejszoną VC, inne rodzaje nieprawidłowości[7]. Zanieczyszczenia powietrza wpływają głównie na ograniczenie przepływu powietrza w oskrzelach[8].
 
Badania obrazowe: RTG i TK
 
Badanie RTG płuc pozwala na ocenę miąższu płuc. W diagnostyce chorób płuc dużą rolę przypisuje się także badaniu TK o wysokiej rozdzielczości (TKWR).
Do niedawna badania RTG płuc zalecano jako badanie przesiewowe w programach wczesnego wykrywania gruźlicy i POChP. Obecnie jest to interwencja niezasadna, a zalecanym postępowaniem jest spirometria u osób w grupach ryzyka (np. palacze tytoniu, osoby narażone na szkodliwe gazy i pyły), prezentujących objawy kliniczne[9].
W 2013 r. Międzynarodowa Agencja Badań nad Rakiem (IARC) zakwalifikowała zanieczyszczone powietrze do głównej klasy kancerogenów, wskazując, że wraz ze wzrostem zanieczyszczeń wzrasta ryzyko raka płuc[10]; stąd tak ważne jest wczesne wykrywanie tego nowotworu także u niepalących. Podstawowym badaniem we wczesnej diagnostyce raka płuc jest badanie RTG i/lub TK. Jak wynika z publikacji podsumowującej amerykańskie badanie NLST (National Lung Screening Trial), okresowo wykonywana niskodawkowa tomografia komputerowa (low-dose computed tomography – LDCT) ma wyższość nad standardowym zdjęciem RTG płuc. Wśród pacjentów, u których wykonywano LDCT, odnotowano aż o 20% mniejszą umieralność z powodu raka płuc niż w grupie chorych z diagnozowanych badaniem RTG[11].
 
Badania endoskopowe: bronchoskopia
Istotę badania stanowi wprowadzenie do dróg oddechowych endoskopu i uzyskanie ich obrazu za pomocą kamery lub głowicy USG. Obecnie w celach diagnostycznych wykonuje się tzw. bronchofiberoskopię. Bronchoskopia sztywna wykonywana jest głównie w celach terapeutycznych.
Wskazania do bronchoskopii diagnostycznej wynikają zarówno ze stwierdzanych objawów klinicznych, jak i nieprawidłowych wyników innych badań dodatkowych (tab. 3).
 
Tab. 3. Wskazania do bronchoskopii (wybrane)[12]
Objawy kliniczne Wyniki badań dodatkowych
  • Krwioplucie
  • Kaszel i/lub duszność o nieustalonej przyczynie
  • Objawy osłuchowe zwężenia dróg oddechowych
  • Skrining raka płuc w wybranych grupach chorych.
  • Zmiany w RTG lub/i TK: niedodma lub rozdęcie obturacyjne, podejrzenie guza płuc, nawracające zmiany zapalne w tej samej lokalizacji;
  • Badanie cytologiczne plwociny: obecność komórek nowotworowych.
 
 
W przypadku stwierdzenia w badaniu bronchoskopowym zmian, pobiera się materiał na badania cytologiczne, histopatologiczne i/lub mikrobiologiczne, co pozwala ustalić rozpoznanie w 80% przypadków[13].
 
Badania gazometryczne
Gazometria krwi tętniczej pozwala na ocenę wymiany gazowej pomiędzy przestrzenią pęcherzyków płucnych a krwią perfundującą płuca i obejmuje pomiary: ciśnienia parcjalnego tlenu (pO2) i dwutlenku węgla (pCO2), pH, całkowitą zawartość CO2 w osoczu, saturację O2, aktualne stężenie wodorowęglanów (HCO3), poziom zasad buforowych (BB) i normalnych zasad buforowych (NBB). Krew do badania pobiera się zwykle z tętnicy promieniowej; mniej inwazyjną metodą jest badanie arterializowanej krwi włośniczkowej z płatka ucha lub z palca. Wstępną ocenę utlenowania krwi można także wykonać za pomocą metody nieinwazyjnej pulsoksymetrii przezskórnej. Wartość pO2 wynosząca 92% i mniej wskazuje na znaczną hipoksemię i jest wskazaniem do wykonania pełnego badania gazometrycznego.
Wyniki badania gazometrycznego pozwalają na rozpoznanie niewydolności oddechowej, do której może prowadzić wiele chorób. Niewydolność oddechowa jest stanem patofizjologicznym charakteryzującym się hipoksemią i/lub hiperkapnią. Głównym objawem hipoksemii jest duszność, najczęściej spoczynkowa i nasilająca się podczas wysiłku, której towarzyszy niepokój i lęk. W przypadku dołączania się hiperkapnii duszność zmniejsza się, jednocześnie narasta senność i znużenie, aż do zatrzymania oddechu włącznie.  
 
Podsumowanie
Różne choroby układu oddechowego mogą w początkowej fazie przebiegać z podobnymi objawami klinicznymi. Najczęściej chorzy skarżą się na kaszel i/lub duszność. Jeśli objawom tym towarzyszą objawy alarmowe jak: krwioplucie, chudnięcie, gorączka lub ból w klatce piersiowej, diagnostyka powinna być wykonana szybko. We wczesnej diagnostyce ważne jest także ustalenie czynników ryzyka chorób układu oddechowego, np. narażenia na zanieczyszczone powietrze, i próba ograniczenia ich wpływu.
 
[1]  J. Krzeszowiak, A. Michalak, K. Pawlas, Zanieczyszczenie powietrza we Wrocławiu i potencjalne zagrożenie dla zdrowia z tym związane, „Medycyna Środowiskowa” 2015, t. 18, Nr 2, s. 66-73.
[2] Sytuacja zdrowotna ludności Polski i jej uwarunkowania (red. B. Wojtyniak, P. Goryński, B. Moskalewicz), NIZP-PZH, Warszawa 2012, s. 97.
[3]  EEA 2010. Środowisko Europy 2010 – Stan i Prognozy. Synteza., Europejska Agencja Środowiska, Kopenhaga 2010, s. 260-263.
[4]  EEA 2010. Środowisko Europy 2010 – Stan i Prognozy. Synteza, Europejska Agencja Środowiska, Kopenhaga 2010, s. 96.
[5] Opracowano na podstawie: Standardy diagnostyczno-terapeutyczne w chorobach układu oddechowego (pod red. R. Chazan), Wydawnictwo Medyczne alfa-medica press, 2015.
[6] Opracowano na podstawie: T. Przybyłowski, K. Hildebrandt, Badania czynnościowe układu oddechowego, [w:] Standardy diagnostyczno-terapeutyczne w chorobach układu oddechowego (pod red. R. Chazan), Wydawnictwo Medyczne alfa-medica press, 2015, s. 269-270.
[7] T. Przybyłowski, K. Hildebrandt, Badania czynnościowe układu oddechowego, [w:] Standardy diagnostyczno-terapeutyczne w chorobach układu oddechowego (pod red. R. Chazan), Wydawnictwo Medyczne alfa-medica press, 2015, s. 272.
[8] A. Zwoździak, I. Sówka, M. Fortuna, W. Balińska-Miśkiewicz, E. Willak-Janc, J. Zwoździak, Wpływ stężeń pyłów (PM1, PM2,5, PM10) w środowisku wewnątrz szkoły na wartości wskaźników spirometrycznych u dzieci, „Annual Set The Environment Protection”, 2013, t. 15, s. 2022-2038.
[9] Opinia Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych Nr 112/2014 z dnia 16 czerwca 2014 r. o projekcie programu „Program profilaktyki i wczesnego wykrywania gruźlicy i chorób płuc” gminy Kędzierzyn Koźle w: www.aotm.gov.pl/www/assets/files/Opinie-sam_pr_zdr/2014/OP-112-2014.pdf.
[10] E. Marino, M. Caruso, D. Campagna, R. Polosa, Impact of air quality on lung health: myth or reality?, “Therapeutic Advances in Chronic Disease”, t. 6(5), s. 286-298.
[11] https://medtube.pl/tribune-pl/2012/04/1391/, [dostęp z dnia 9.07.2016].
[12] Opracowano na podstawie: P. Korczyński, R. Krenke, Zabiegi endoskopowe, [w:] Standardy diagnostyczno-terapeutyczne w chorobach układu oddechowego (pod red. R. Chazan), Wydawnictwo Medyczne alfa-medica press, 2015, s. 310-311.
[13] Opracowano na podstawie: P. Korczyński, R. Krenke, Zabiegi endoskopowe, [w:] Standardy diagnostyczno-terapeutyczne w chorobach układu oddechowego (pod red. R. Chazan), Wydawnictwo Medyczne alfa-medica press, 2015, s. 314.
NFOŚiGW NFOŚiGW

Kontakt

Polska Federacja Pacjentów Dialtransplant
ul. Indiry Gandhi 21, 02-776 Warszawa

tel./fax: + 48 22 644 67 95

biuro@federacjapacjentow.pl
www.federacjapacjentow.pl

Newsletter

Jeśli chcesz otrzymywać informacje wpisz w poniższe pole swój adres e-mail i wyślij


Odwiedziny: 71614
Ten serwis, podobnie jak większość stron internetowych wykorzystuje pliki cookies. Dowiedz się więcej o celu ich używania i zmianie ustawień cookie w przeglądarce. Korzystając ze strony wyrażasz zgodę na używanie cookie, zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki. | Polityka cookies